狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析
发布时间： 2003-1-25 作者：余毅 陈建 谢福安 王丽萍 林沁 张明炜.
摘　要： 目的　研究分析狼疮性肾炎(LN)并发医院感染的临床特点及与临床、病理的关系。方法　收集我科住院治疗的LN109例，进行医院感染因素分析。 结果　LN医院感染部位常见于下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织和消化道，分离菌株以革兰阴性杆菌和真菌为主；LN医院感染率为60.6%，病情恶化的13例中12例并发感染，其中6例直接死于严重感染；LN临床活动、病理类型呈Ⅲ、Ⅳ型者医院感染率较高，尿蛋白、血白蛋白和肾功能与医院感染显著相关(P＜0.01)；LN激素应用时间、住院时间亦与医院感染显著相关(P＜0.01)；激素合并免疫抑制剂治疗，感染率较单用激素明显增高(P＜0.01)，而常规量激素联合环磷酰胺间歇冲击治疗，较大剂量激素联合环磷酰胺冲击治疗，医院感染率明显下降(P＜0.05)。 结论　LN医院感染率高达60.6%，这与狼疮临床、病理活动，长期大量应用激素和免疫抑制剂及长期住院密切相关。
　　狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)最常累及的病变，SLE的预后与肾脏受累的程度和并发感染的程度密切相关。LN免疫功能紊乱，大量丢失蛋白及肾功能恶化，加之长期应用激素和免疫抑制剂治疗，其感染率明显增高，严重影响了SLE的预后。为此，作者比拟年来我科收治的109例LN，就其临床、病理与医院感染的关系进行分析研究。

1　材料与方法
1.1　一般资料　收集我科1985年5月～1998年10月间住院的LN患者109例，男13例，女96例，年龄12～60岁，平均31岁，住院时间25～310 d，平均58 d。66例并发感染，均符合医院感染的诊断标准［1］。
1.2　临床分型　根据叶任高等的分型［2］，略加修改。尿检异常型：轻～中度蛋白尿或(和)血尿；急性肾炎综合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血压、肾功能损害；急进型肾炎综合征型：起病急，少尿甚至无尿，血尿、蛋白尿，进行性贫血和肾功能恶化；肾病综合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血症，高度浮肿；肾炎-肾病综合征型：表现为持续大量蛋白尿、血尿和高血压、贫血及肾功能损害；终末期尿毒症。
1.3　病理分型　根据WHO制定的LN分型标准，共6型。Ⅰ型：轻微病变，本组无此类型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶节段增生型；Ⅳ型：弥漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：肾小球硬化型。本组92例行肾活检病理，肾组织送光镜、免疫酶，部分送电镜检查。
1.4　治疗方法　确诊为LN后，除5例终末期尿毒症外，其余均行激素或(和)免疫抑制剂如雷公藤(TW)、环磷酰胺(CTX)等治疗。66例并发感染者中，14例带状疱疹予抗病毒和对症处理，并发细菌感染者尽可能根据药敏试验或(和)临床、影像学检查予抗菌治疗。

2　结　果
2.1　感染部位分布，致病菌及预后　109例LN发生医院感染66例，共87例次，其中单个部位感染50例，2个部位感染11例，3处感染5例。感染率为60.6%，感染部位分布见表1。感染的66例中，14例临床诊断为带状疱疹，41例致病菌培养阳性，共检出致病菌45株，其中23例培养为单菌株，8例为2种致病菌，2例为3种致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革兰阳性球菌7株(15.6%)，革兰阴性杆菌27株(60%)。

表1　LN医院感染部位分布

感染部位 病例数 构成比(%)
　　下呼吸道 25 28.7
　　泌尿道 23 26.4
　　带状疱疹 14 16.1
　　皮肤软组织 　6 　6.9
　　消化道 12 13.8
　　腹膜炎 　6 　6.9
　　败血症 　1 　1.1

　　本组109例，除5例尿毒症外，经治疗病情恶化13例，12例伴有感染；医院感染组66例，病情恶化者占18.2%，非感染组43例，病情恶化者仅1例，占2.3%，两组比力有显著差异(P＜0.05)。病情恶化13例中，直接死于严重感染6例，占46.2%。
2.2　LN临床类型与医院感染的关系　尿检异常型和终末期尿毒症感染率较低，而其余各组均显著增高(P＜0.01)(表2)。
表2　LN临床类型与医院感染的关系

临床类型 病例数 感染数 感染率(%)
尿检异常型　　　　 22 　2 　　9.1
急性肾炎综合征型　 11 　9 　81.8
急进型肾炎综合征型 　9 　9 100.0
肾病综合征型　　　 43 27 　64.3
　肾炎-肾病综合征型　 20 18 　90.0
终末期尿毒症　　　 　5 　1 　20.0

2.3　LN病理类型与医院感染关系　各病理类型相比力，感染率无显著差异(P＞0.05)(表3)。
表3　LN病理类型与医院感染的关系

病理类型 病例数 感染数 感染率(%)
Ⅱ 12 　5 41.7
Ⅲ 13 　9 69.2
Ⅳ 63 43 68.3
Ⅴ 　4 　1 25.0
Ⅵ 　5 　1 20.0

2.4　相关因素　LN尿蛋白、血白蛋白、肾功能、小管间质病变、激素应用时间、住院时间及不同治疗方案与医院感染的关系，见表4、表5。
表4　LN的易感因素

项目 24h蛋白尿(g) 血白蛋白(g／L） 血肌酐(μmol／L) 小管间质病变 激素应用时间(月) 住院时间(d)
＜3.5 ≥3.5 ≤30 ＞30 ＜176.8 ≥176.8 ＜20% ≥20% 1～3 4～6 7～12 ＞12 ＜30 31～60 ＞60
病例数　　 46.0　 63.0　 78.0　 31.0　 66.0　 38.0　 68.0 24.0 61.0 19.0 17.0 7.0 　　20.0 　　52.0 　　37.0
感染率(%) 39.1　 76.2　 69.2　 38.7　 51.5　 81.6　 57.4 75.0 55.7 73.7 94.1 14.3 　　30.0 　　55.8 　　83.3

表5　LN不同治疗方案与医院感染的关系

治疗方案 病例数 感染数 感染率(%)
　P或TW　　　　　　　 20 　3 15.0
P TW　　　　　　　 28 22 78.6
　P CTX　　　　　　　 12 10 83.3
P单冲击 CTX或TW 　9 　7 77.8
P CTX单冲击　　　 13 　6 46.2
P CTX双冲击　　　 18 15 83.3

3　讨　论
　　肾脏病变在SLE中极为常见，根据临床表现，肾脏受累占SLE的1／4～2／3，若根据肾脏病理检查，则可达90%以上［3］，肾脏病变的程度直接影响SLE的预后。自激素和免疫抑制剂如CTX或硫唑嘌呤广泛应用于临床治疗SLE以来，SLE预后已有明显改善，但肾脏病及进行性肾功能损害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊乱及长期应用激素和免疫制剂致免疫功能低下，易于招致感染，故严重感染亦成为SLE的主要死因之一［6］。为此，对LN医院感染进行分析调查，以采取相应措施，降低医院感染率，提高LN治疗效果，从而改善LN的预后，意义重大。